DO TRATAMENTO DOMICILIAR - HOME CARE

Qualquer tratamento, quando coberto pelo plano no âmbito hospitalar, deve ser igualmente cumprido quando necessário no âmbito domiciliar por indicação médica.

O tratamento deve ter seguimento em residência do tratamento médico mantido no regime hospitalar, pela gravidade do caso e principalmente pela gravidade do caso, conforme indicam os laudos médicos e imagens que junta em anexo. O home care não pode ser recusado pela operadora de plano de saúde, quando demonstrando a necessidade do paciente pelo tratamento domiciliar.

Cabe somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente determinar a extensão de suas necessidades, não podendo o plano de saúde limitar o melhor método ou abordagem médica. Importante frisar que tratando -se de cuidados paliativos (que tratam não somente do final da vida, mas de situações clínicas sem resposta de melhora) como o caso do autor, não há como mantê-lo internado ou ainda institucionalizado em ambiente clínico (casas de repouso), haja vista que o ambiente domiciliar e todo afeto que ele traz também são elementos que produzem melhores respostas ao tratamento e conforto ao autor e todos que necessitam de home care.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que os serviços de home care se apresentam como parte de tratamentos contratualmente previstos. Assim, muito embora não constem expressamente no rol de coberturas do plano de saúde, tratam-se exclusivamente de um método dentro dos tratamentos já autorizados em contrato. Assim, manifestamente abusiva qualquer cláusula que impeça o tratamento domiciliar como alternativa ao tratamento hospitalar, conforme expressa orientação do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO.

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando.

3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1756556/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/02/2019, REPDJe 26/02/2019, DJe 25/02/2019, #54397983) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE.

1. (...). 3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido.

4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.

5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019, #64397983) Desta forma, havendo indicação médica, a supressão do fornecimento de qualquer tipo de tratamento essenciais à manutenção da vida do Autor é abusiva, devendo as rés serem compelidas a prestar o atendimento em sua totalidade, de acordo com as prescrições dos médicos que a acompanham, conforme precedentes sobre o tema:

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - HOME CARE (...) PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - HOME CARE - NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO - (...) - Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar, deve arcar com a totalidade do tratamento em ambiente domiciliar, de acordo com a prescrição médica - Entendimento pacificado pela Súmula 90 do E. TJSP - Abusividade da negativa de a ré em arcar com o tratamento integral em assistência domiciliar, inerente à natureza do contrato, nos termos do artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC - Danos morais caracterizados - Situação de aflição e sofrimento à autora em fragilizado estado de saúde - Valor da indenização fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 - Pedido de redução - Não acolhimento - Valor que se encontra abaixo dos parâmetros fixados por esta C. Câmara em casos de recusa cobertura indevida de home care - Escorreita a r. sentença que condenou a corré Unimed a custear integralmente os serviços de home care nos termos do relatório médico de fls. 65/66 e ao ressarcimento dos valores gastos com manteriais e medicamentos não fornecidos - Honorários recursais indevidos - Sentença que já condenou a corré Unimed em 20% sobre o valor da condenação, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1003047- 57.2017.8.26.0005; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 12/02/2019)

Este tema, inclusive, já foi sumulado pelo TJSP:

Súmula nº 90: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." (DJE 13.02.2012).

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL – Prestação de serviço home care - Autora portadora da Síndrome de Marden-Walker - Pleito indenizatório por dano moral afastado em Primeiro Grau - Recurso adesivo da autora não conhecido - Legitimidade passiva da Cruz Azul e da CBPM reconhecidas - Aplicável a Lei nº 9.658/98 e o Código de Defesa do Consumidor no caso dos autos, em razão da facultatividade da adesão e contribuição aos serviços prestados pela CBPM, sem se olvidar que a Lei Estadual 752/74 não autoriza qualquer restrição de cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar e odontológica - Observância às Súmulas 90 e 102, do TJSP - Precedentes desta Corte de Justiça. R. sentença reformada, apenas para reconhecer a legitimidade passiva da CBPM, que deve responder solidariamente com a Cruz Azul na obrigação de prestação do tratamento home care. Recurso adesivo da autora não conhecido. Recurso da Cruz Azul improvido. Recurso Ministerial provido. (TJ-SP - AC: 10253958020218260053 SP 1025395- 80.2021.8.26.0053, Relator: Carlos Eduardo Pachi, Data de Julgamento: 24/02/2022, 9ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 24/02/2022)